Wywiad epidemiologiczny

    Pacjent/ opiekun pacjenta



    DANE PERSONALNE

    IMIE

    NAZWISKO

    NUMER PESEL

    ADRES E-MAIL

    TELEFON KONTAKTOWY



    Deklaracja


    Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z wirusem SARS-CoV-1, niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni:

    Jednocześnie pragniemy zapytać czy w dniu dzisiejszym przyjmowałeś/- aś którekolwiek z tych leków:

    (Apap, Panadol, Paracetamol, Vicks, Fervex, Gripex, Etopiryna, , Metafen, Nurofen, Teraflu, Febrisan, Acenol, Calpol, Codipar, Efferalgan, Omnipap, Panacit, Paramax, Pedicetamol, Sinebriv, Flu Control, Grypolek, Cerugrip, GripBlocker, Grypostop, Coldrex, KidofenAntidol, Dafalgan, Paramax, Talvosilen, Ultracod, Solpadeine, Cefalgin, Saridon, Excedrin, Apopatram, Doreta, Exbol, Padolten, Palgotal, Paratram, Poltram, Synrtam, Tramadol, Tramapar, Tabcin, Zaldi)

    (Ibuprom, Ibum, Metafen, Babyfen, Brufen, Ibalgin, Ibufen, Ibumax, Ibupar, Ibuprofen, Iburapid, Ifenin,Kidofen, MIG, Nurofen, Pediprofen, Flustad, Modafen, Acatar, Infex, Sudafed, Biprofenid, Febrofen, Ketonal, Ketoprofen, Ketores, Profenid, Refastin,Deksak, Ketesse, Skudeksa, Diklophenak, Diclac, Dicloduo, Dicuno, Majamil, Olfen, Voltaren, Artrotec)

    (Aspiryna, Alcaprim, Alcaseltzer, Aspirin, Encopirin, GripBlocer, Maxipirin, Polopiryna, Pyramidon, Coffepirine, Dampiryna, Kopiryna, Etopiryna, Ekscedrin, Upsarin, Antygrypin, Ascalcin)

    (Pyralgina, Pyralgin, Realgin, Nefopam, Sativex)

    Świadomy/- a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń - Art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.

    Potwierdzam, że zapoznałem/- am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.



    Ta strona korzysta z ciasteczek aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza, że zgadzasz się na ich użycie. Akceptuje Czytaj więcej

    Czy znalazłeś to czego szukasz?

    Nie Tak